Уредио др Андреа Гиздулицх
Увод
Све чешћи налаз уобичајених и упорних главобоља код пацијената са анатомским и / или функционалним проблемима који утичу на стоматогнатски систем објашњава потребу укључивања секундарне тензијске главобоље међу стоматолошке патологије. Не треба потцењивати ни свест о повезаности ове две патологије такође се проширио међу масовним медијима, утичући на јавно мњење. Разумевање узрочно -последичних веза које постоје између система за жвакање и секундарних главобоља захтева дубоко познавање патофизиологије стоматогнатског система, почетног дела дигестивног система, али и дела локомоторног система. Опремљен коштаним скелетом, зглобовима и комплексом и разноврсна мускулатура поседује богату инервацију и проприоцепцију која у великој мери зависи од друге и треће гране тригеминалног нерва, као и од специфичних органа попут зуба, који се налазе у максиларном и мандибуларном луку. Неке посебности дају овом апарату јединствене анатомско-функционалне карактеристике у људско тело: мандибула, једна и неравна кост, има два зрцална зглоба који га везују за темпоралне кости (ТМЈ), сложеног облика и функције, захваљујући њиховој способности да обезбеде ротационе и транслаторне покрете због присуства међузглобних дискова ( на којима пристају горње главе му спољни птеригоид сцоли).Ово осигурава да се мандибула може кретати у различитим равнинама простора и у практично бесконачним смеровима, иако за скромне потезе. Богата жвачна мускулатура, уметнута са обе стране мандибуле, подједнако је обавезна да учествује у било ком положају или покрету доње чељусти истовремено. Функцију мишића у основи изводе снажни мишићи леватора, мање снажни мишићи који се спуштају, јер им помажу сила гравитације и други мишићи који узрокују покрете протрузије и ретрузије. Многи мишићи грлића материце сарађују са мишићима за жвакање, посебно трапезиус и стерноклеидомастоид којима је поверено кретање главе на врату, што последично одређује положај горње вилице.
Од свих покрета које мандибула може извести, заслужује пажљиво разматрање онај који изазива максимални могући контакт између два зубна лука. Положај максималне зубне интеркуспације, дефинисан као „оклузија“, од суштинског је значаја за функцију жвакања. То се постиже при крај сваког циклуса жвакања и генерално на почетку сваког чина гутања, то је до 2000 пута приближно у 24 сата. Свака поједина компонента стоматогнатског апарата, мишићи, зглобови, слузокоже, а пре свега алвеоларно-зубни лигаменти који окружују сваки појединачни корен, богато су инервирани механорецепторима. Због тога сваки контакт између зубних лукова у максималној интеркуспидијацији изазива проприоцептивни улаз који утиче тонус и мишићно држање, које се по броју и концентрацији рецептора можда нема у било ком другом делу организма. Оклузија зуба, условљена бројем, обликом и положајем зуба, укључена је у држање главе због захваћености грлића мишића. Савремено се положај оклузије сматра физиолошким, што се постиже захваљујући изотоничној и уравнотеженој контракцији компетентних мишића. Кад год се ова равнотежа не може постићи из различитих разлога, већ углавном повезана са положајем зубних лукова, доћи ће до „прилагођене“ оклузије која се мора сматрати патолошком.
Патофизиологија мишићно -коштаног бола
Напредак клиничког знања о боловима у мишићима, са његовим сложеним синдромским манифестацијама, у посљедњих двадесет година стечен је захваљујући многим научницима, међу којима се истакнула личност Јанет Травелл, чије су студије отвориле ново фундаментално поглавље дијагнозе једне од најраширенијих патњи.
Бол, дефинисан миофасцијалним јер укључује скелетне мишиће и њихове фасције и апонеурозу, пожељно је да се јави у мишићима са већом постуралном посвећеношћу, како због хронично дејствујућих узрока (као што је посвећеност присилној постуралној адаптацији), тако и због акутних трауматских узрока ( као што је, на пример, "трзање бича"). Патогенеза мог фасцијалног бола повезана је са микротрауматском лезијом финих мишићних структура, сарколемом и ендоплазматским ретикулумом, што би одредило повећање ендоцелуларног слободног калцијума, изазивајући стабилно скраћивање саркомере које су довеле до успостављања кризног стања равнотеже мишићне енергије и немогућности поновног преузимања калцијума. Утврђено је да, када дође до контрактуре у подручјима мишића на којима се налазе моторне плоче, постоји стање дисфункције одређених плоча које стварањем вишка ацетилхолина у односу на капацитет хидролизе холинестеразе, то би довело до низа зачараних кругова са повећањем контрактуре, капиларним грчевима, смањењем метаболичког уноса, а такође и ослобађањем супстанци са сензибилизирајућим ефектом како на осетљиве нервне завршетке, тако и на вегетативне присутне у том подручју. Зачарани круг који је управо описан одредио би порекло такозваних миофасцијалних окидачких тачака (ТрП). чвор хиперексцитабилно постављено у траку напетог мишићног ткива и стога доступно при палпацији, која, ако се стимулише, доводи до интензивног локалног болног одговора, понекад праћеног другим појавама, попут локалног трзања, упућен бол у добро дефинисаном и константном подручју за сваки ТрП и измењене неуровегетативне и проприоцептивне одговоре. Најкарактеристичнији симптом је бол; патогенеза ове одређене алодиније није сасвим јасна; с друге стране, познато је да се увек манифестује на одређеној локацији типичној за ТрП који га је генерисао. Пошто је место ТрП константно у мишићним телима, због њихове међузависности са локусом моторних плоча ("централни" ТрП) или са уметањем мишића и тетива ("напад" ТрП), било је могуће направити мапу области на које се односи бол, узимајући у обзир да и ТрП који долази из различитих мишића може имати заједничко место наведног бола.
Етиопатогенеза и клиника за кранио-мандибуларне поремећаје
Покрет мандибуле који одређује сусрет зубних лукова у оклузији, с обзиром на његову континуирану итерацију, захтева брзу и директну мишићну акцију. Према томе, почетни положај мандибуле, опште познат као положај мировања, мора бити у таквим условима да се ово кретање учини тренутно. Идеалан положај за одмор је онај у којем је мускулатура подједнако у стању мировања, задржавајући само основни тон као једину контрактилну активност. Психолошка оклузија се може постићи из физиолошког положаја мировања, што у потпуности зависи од ефикасности зуба. Када ова стања не постоје, мишићи за жвакање и грлић морају да интервенишу како би створили превентивни смештај положаја мировања доње вилице како би се Акомодација се одвија кроз низ мишићних контракција које у стварности поништавају стање мишићног одмора, уместо да успоставе призвук различитих мишићних глава, што се може проверити помоћу електромиографије.
Ноксе које могу промијенити оклузију су многе и могу дјеловати у било којој животној доби; повезане су с поремећајима у развоју максиларних костију, с поремећајима ницања и накнадним поравнањем зуба, са зубним болестима које одређују органска оштећења или чак губитак болесног зуба и на крају узроци повезани са стоматолошким терапијама, када нису у стању да обнове задовољавајућа морфолошка и функционална стања зубних лукова. Неизбежна последица ових нокса је оклузија смештена у принудни постурални положај и данас се с правом сматра патолошком.Оклузална промена генерише стање под називом "кранио-мандибуларни поремећај" које се може окарактерисати различитим клиничким сликама. Клиничка слика, у већини случајева, лишена је симптома, али је пуна само објективних знакова који изражавају стање несигурне равнотеже. Када и ако се ова равнотежа прекине, јављају се тензионе главобоље и болови у врату, изражени у пределу главе и врата синдрома миофасцијалног бола. Коначно, постоје клиничке слике компликоване истовременим патолошким појавама које утичу на ТМЈ, изазване присилним померањем мандибуле, које стварају буку и заједничке сметње различите природе и степена са или без болних манифестација. Да би се боље разумела могућа миогена патогенеза ових главобоља, корисно је консултовати мапу референтних подручја бола узрокованих главним ТрПс, инспирисаних текстом Травелла и Симонса (слика 3).
Табела 1 - Корелација између главобоље и миофасцијалног ТрП -а, према критеријумима Класификације главобоље, кранијалне неуралгије и бола на лицу Међународног друштва за главобоље.
Дијагностичке процедуре
Дијагностичке процедуре су подељене у две различите фазе. Први, поверен критеријумима клиничке семеиотике, има за циљ да истражи постојање проблема који утичу на стоматогнатски систем и који оправдавају дијагностички правац према стању кранио-мандибуларног поремећаја и према могућој међузависности између овога и главобоље, прибегавајући „анамнеза“, до прегледа радиограма (генерално је довољна ортопантомографија зубних лукова, по потреби праћена радиограмима темпоромандибуларних зглобова), па до „објективног прегледа. Ово заузврат захтева „пажљив преглед држања главе на врату у предњем-задњем и бочном погледу и облика лица, док пацијент стоји;„ пажљив преглед усне шупљине у различитим компонентама, појединачни зуби и зубни лукови слузокоже усана и образа, језика, свода непца итд. Потом ће се испитати покрети мандибуле при отварању, затварању, избочењу и бочној страни; морају се открити све вибрације и звукови у зглобовима повезани са покретима, као и могуће постојање палпаторних болова у зглобовима. Комплекс специфичних знакова и симптома прикупљених овим маневрима генерално је довољан за постављање дијагнозе патолошке оклузије и повезане миофасцијалне патологије. У овом случају потребно је потражити идеалну оклузију, која је неопходна за планирање лечења. За то се мора користити друга дијагностичка фаза, која је компјутеризована инструментална:
- Површинска електромиографија;
- Кинезиографија (скенирање покрета доње чељусти);
- Сонографија за снимање вибрација и буке коју стварају чељусни зглобови у покрету;
- Т.Е.Н.С. ниска фреквенција;
Дијагностички тест започиње електромиографским снимањем у мировању темпоралног, масетерског, дигастричног и стерноклеидомастоидног, откривеног при уметању мастоида. Могу се снимити и други мишићни парови, попут трапеза.
Тест се понавља након примене Т.Е.Н.С. -а око сат времена. Поређење између трагова пре и после индукције опуштања даје податке од великог интереса. Укратко, генерализовано смањење вредности значи постојање хипертоничног стања, уз повратак у привремену ситуацију нормалности изазвану дејством ТЕНС -а на мишићима за жвакање, што заузврат омогућава опуштени просторни положај вилице, дефинисан као "физиолошки положај одмора"
идеално за снимање физиолошког кретања ка најбољем оклузалном контакту. Могуће је, помоћу скенирања мандибуле, посматрати кретање у три равни простора, документујући путање путање која је уследила. У случају патолошке оклузије, уочиће се квантитативне и квалитативне промене ове путање и биће могуће, увођењем одређеног материјала за снимање између зуба, пронађите положај физиолошке оклузије представљен идеалном стазом у ситуацији равнотеже електромиографских вредности.
Терапијске адресе
Терапија патолошке оклузије и сродних симптома је ортопедског типа. Састоји се од примене интраоралне смоле, пожељно нанесене на доњи лук и изведене према налазима добијеним инструменталним прегледом (слика 4).
Табела 1
