Емпијема

Шта је емпијем?

Израз "емпијем" идентификује било какву генеричку акумулацију гнојне течности (богате гнојем) унутар ПРЕ-формиране телесне шупљине. "Емпијем се стога мора разликовати од" апсцеса, који се састоји у "накупљању гнојног материјала унутар" НЕО- формирана шупљина.

Емпијем се може развити у више анатомских шупљина: плеурална шупљина, торакална шупљина, материца, слепо црево, менинге, жучна кеса, мозак и зглобови. Међутим, плеурална варијанта емпијема је вероватно најраширенији облик: из тог разлога пажња у овом чланку биће усмерена искључиво на емпијем плеуре.

Узроци

Емпијем плеуре - познат и као пиоторакс - оцртава скуп гноја у плеуралној шупљини, простору између плућа и унутрашње површине зида грудног коша.

Емпијем се може ограничити на одређени део плеуралне шупљине или захватити целу шупљину.
Патогенеза емпијема плеуре може бити повезана са неколико узрочних елемената:

• субфренични / плућни апсцеси
• инфекције (бактеријске, паразитске и некозомалне) из лацерације плућа, ширење патогена лимфним / крвним / транс-дијафрагмалним путем
• хируршке интервенције
• перфорација једњака
• сепса
• суперинфекција хемоторакса (присуство крви у плеуралној течности) иницијално стерилна
• туберкулозе

Емпијем плеуре се често описује као компликација Стрептококус пнеумоние (упала плућа): у сличним околностима, плеурална болест добија прецизније значење метапнеумонични емпијем. Апсцес плућа је такође један од најчешћих етиопатолошких елемената укључених у емпијем.
Само у ретким случајевима, емпијем може бити последица торацентезе, дијагностичке праксе која има за циљ узимање узорка плеуралне течности помоћу игле уметнуте директно у плеуралну шупљину.
Патогени који су највише укључени у манифестацију емпијема су Стапхилоцоццус ауреус, стрептококи, грам негативне бактерије (Клебсиелла пнеумониае, Есцхерицхиа цоли, Протеус, Салмонелла, Ацинетобацтер бауманнии), анаероби (Бацтероидес) и паразити (Парагонимус).

Симптоми

Симптоми, као и њихов интензитет, зависе од тежине емпијема. Уопштено говорећи, пацијенти који су примљени у емпијем жале се на астенију, зимицу, губитак тежине, диспнеју, бол у грудима, грозницу, општу слабост и кашаљ. Бол у грудима долази. Погоршава се дубоко удисање и кашаљ.
У огромној већини дијагностикованих емпијема примећен је сталан тренд болести, који се разликује у три фазе:

1. Ексудативна фаза емпијема (акутни емпијем). Ова фаза траје око две недеље и карактерише је ексудативна упала са лошом синтезом фибрина. Плеурална течност није јако густа и има мало ћелија. Само тренутни антибиотски третман. И специфичан, спроведен у овој фази може осигурати потпуну враћен ад интегрум.
2. Фибрин-гнојна фаза емпијема (Франк емпиема): након првих 14 дана од почетка емпијема, почиње друга фаза, у којој се ствара огромна количина полиморфонуклеарних гранулоцита, бактерија и некротичног материјала, повезаног са упадљивим таложењем фибрина . Заједничко присуство ових супстанци погодује хронизацији емпијема.Ова фаза почиње током треће недеље од почетка болести, а завршава се након 14 дана.
3. Фаза организације (хронични емпијем): чини последњу фазу, у којој је висцерална плеура фиксирана са паријеталном, да формира неку врсту отпорне љуске или љуске која затвара плућа, ограничавајући њихову механику.

Због упалне и фиброзне реакције, плеура која омеђује емпијем се прекомерно задебљава и постаје нееластична: при томе се плућима ускраћује могућност поновног ширења.

Компликације

Да би се ризик од компликација свео на минимум, антибиотску терапију треба започети од првих симптома, дакле током ексудативне фазе емпијема. Одлагање терапије може погодовати настанку компликација:

• ширење инфекције
• бронхо-плеуралне фистуле: гнојни материјал који се не евакуише операцијом може спонтано отицати у бронхијалну страну, што резултира појавом гнојног спутума непријатног мириса
• фиброторакс: клиничко стање које карактерише смањење амплитуде, проширивости и паријеталне еластичности хемиторакса, што доводи до функционалног оштећења са озбиљним рестриктивним респираторним дефицитом.
• сепса: алармантан и претеран системски инфламаторни одговор (СИРС), који тело одржава након бактеријске инфекције
• емпијема неопходитатис: клиничко стање у којем се гној скупља у поткожници и фистулира изван грудног коша.Овај облик емпијема је типична компликација Мицобацтериум туберцулосис.

Дијагноза

Дијагноза емпијема плеуре се утврђује када је количина леукоцита у плеуралној течности већа од најмање 15.000 јединица по мм3 и када се детектује присуство микроорганизама ин ситу.
Рутинске дијагностичке технике укључују:

• грудног коша
• ЦТ скенирање грудног коша
• Преглед културе након торакоцентезе

Из дијагностичких резултата, плеурална гнојна течност има својеврсне биохемијске карактеристике, приказане у табели.

Параметер

Индикативна вредност

пХ

< 7,20

Плеурал ЛДХ

> 200 У / дл

Плеурални ЛДХ / ЛДХ у серуму

> 0,6

Глукоза

<40-60 мг / дл

Леукоцитоза

15.000-30.000 полиморфонуклеарних леукоцита (ПМН) / мм3

Протеин плеуралне течности

> 3 г / дл

Лечење

Главни циљ лечења емпијема је двострук. С једне стране потребно је уклонити бактерију или у сваком случају патоген одговарајућим фармаколошким третманом (антибиотик), с друге стране неопходно је стално евакуисати гнојни материјал који се накупља у плеуралној шупљини.
У очекивању резултата антибиограма, препоручује се почетак лечења применом аминогликозидних антибиотика, попут гентамицина и тобрамицина, у комбинацији са пеницилином широког спектра деловања.
Терапија емпијема зависи од еволуционе фазе у којој се афекција дијагностикује.
Ако су у почетној фази торацентеза и терапија антибиотицима довољни за потпуни опоравак пацијента, у наредним фазама емпијема терапија је сложенија.Већ од треће недеље од почетка симптома (фаза ИИ) лекар мора да се подвргне пацијента на затворену дренажу, јасно увек повезујући лечење антибиотиком. Фаза ИИИ, најопаснија, захтева плеуралну декортикацију, која се састоји у уклањању висцералне плеуре.
Прогноза зависи од почетка терапије антибиотицима и уклањања гнојне течности. Пре уласка антибиотика у терапију, морталитет повезан са емпијемом био је значајно већи.